Questionnaire detox
Madame, Monsieur,
Afin de vous accompagner au mieux pendant cette cure, nous vous proposons de prendre quelques minutes pour répondre à ce questionnaire.
Celui-ci nous permettra d’avoir une idée précise de votre état de santé.
Comment vous sentez-vous actuellement ? Quelles sont vos difficultés et vos troubles ?
Pour répondre au questionnaire suivant, utilisez les chiffres de 1 à 5 pour marquer la fréquence et l’intensité du symptôme :
– 1 – jamais
– 2 – Occasionnellement et peu gênant
– 3 – Occasionnellement ey gênant
– 4 – Souvent peu gênant
– 5 – Souvent et gênant
ESTOMAC :
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Vous arrive-t-il de ressentir des brulures d’estomac ?1
2
3
4
5
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Avez-vous des flatulences de façon fréquentes ?
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Vous arrive-t-il de ressentir des ballonnements après un repas ?
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Vous arrive-t-il de ressentir des crampes d’estomac en période de stress ?
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Êtes-vous sujet aux nausées, vomissements ?
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Ressentez-vous le besoin d’une collation entre les repas (11h/17h) ?
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Avez-vous des antécédents d’acide gastrique (hernie hiatale) ?
-
Avez-vous des antécédents d’acide gastrique (hernie hiatale) ?
GROS INTESTIN
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Vous arrive-t-il d’avoir des problèmes de constipation ou de diarrhée ?1
2
3
4
5
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Êtes-vous sujet aux diarrhées ?
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Si oui : Pensez-vous que cela puisse être lié à la fatigue, mal de tête, insomnie, ou hypersomnie ?
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Avez-vous fréquemment des douleurs dentaires ou des problèmes d’halitose (mauvaise haleine) ou de gencives ?
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Êtes-vous sujet aux problèmes de peau : acné, furoncle, eczéma ?
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Souffrez-vous fréquemment de champignon aux ongles des pieds (onychomycose) ou de parasite intestinal (parasitose) ?
INTESTIN GRELE
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Avez-vous une digestion plutôt lente (gonflement abdominal, flatulence) ?1
2
3
4
5
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Syndrome de mauvaise absorption : A votre connaissance, avez –vous de la graisse présente dans les selles ?
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Souffrez-vous d’intolérances alimentaires (allergies) ?
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Avez-vous des douleurs chroniques aux niveaux des omoplates ?
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Souffrez-vous de bursite ou d’épicondylite du coude (inflammation) ?
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Avez-vous régulièrement des problèmes ORL (otites, rhinites) ?
VESSIE
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Vos urines sont-elles plutôt sombres et odorantes ?1
2
3
4
5
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Avez-vous des douleurs de dos de façon chronique (lombalgies) ?
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Douleurs au genou (zone postérieure) ?
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Gonflement sur la partie externe de la cheville ?
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Avez-vous le cuir chevelu sec ?
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Avez-vous des problèmes de prostate ?
VESICULE BILIAIRE
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Souffrez-vous de dyskinésie biliaire : douleurs hépatique associée à une mauvaise digestion des graisses ?1
2
3
4
5
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Somnolence après les repas ?
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Vous réveillez-vous vers 2-3 h du matin ?
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Manquez-vous de courage pour affronter la journée (indécision) ?
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Avez-vous des troubles de l’humeur associés à une facilité aux excès de colère ?
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Souffrez-vous de migraines de façon chronique ?
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Souffrez-vous de cervicalgie, torticolis, douleurs à l’articulation de la mâchoire ?
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Avez-vous des crampes nocturnes, tics, bruxomanie (grincement des dents) ?
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Avez-vous des eczémas inguinaux ?
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Souffrez-vous de lombosciatique (douleurs aux coté externe de la jambe) ?
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Avez-vous des démangeaisons généralisées ?
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Avez-vous tendance à avoir les cheveux gras (pellicules grasse) ?
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Avez-vous des calculs biliaires ?
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Avez-vous des taches pigmentées sur le visage ?
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Altération des ongles ? (tâches, changement d’apparence...)
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Avez-vous souvent les yeux rouges ?
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Souffrez-vous de conjonctivite, orgelets, larmoiement facile ?
RATE - PANCREAS
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Souffrez-vous de somnolence après les repas ?1
2
3
4
5
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Avez-vous le ventre gonflé de façon chronique ?
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Etes-vous fatigué vers 11h et 17h ?
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Avez-vous le ventre gonflé de façon chronique ?
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Avez-vous des difficultés de concentration, perte de mémoire ?
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Avez-vous de l’eczéma sur le gros orteil ?
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Avez-vous de l’herpès autour des lèvres ?
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Avez-vous les lèvres sèches, fissuration aux angles de la bouche ?
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Souffrez-vous de diabète ?
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Souffrez-vous de dyslipidémie (modification du taux normal des lipides, cholestérol..) ?
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Souffrez-vous d’anémie (carences et baisse anormale du taux d’hémoglobine) ?
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Avez-vous des gingivites chroniques ?
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Souffrez-vous de saignement provenant de l’utérus (hémorragie utérine) ?
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Souffrez-vous d’une mauvaise cicatrisation (lente) ?
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Souffrez-vous de fragilité osseuse (déminéralisation) ?
POUMONS
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Avez-vous des rhumes fréquents ?1
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3
4
5
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Souffrez-vous de rhinite chronique / trouble de l’odorat ?
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Avez-vous de l’asthme ?
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Souffrez-vous de bronchite chronique ?
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Souffrez-vous d’aphonie (troubles de la voie) ?
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Avez-vous besoin de sommeil durant le jour, pleurs faciles, humeur triste ?
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Faite vous de l’acné sur le visage et sur les épaules ?
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Avez-vous du psoriasis ?
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Avez-vous des réactions allergiques au niveau de la peau : eczéma, urticaire, couperose ?
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Souffrez-vous de sueur diurne, surtout aux niveau des mains et aisselles ?
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Avez-vous les mains et les pieds trop froids et en sueur, surtout en cas de stress ?
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Vous réveillez-vous vers 5h du matin avec angoisse et sueur ?
COEUR
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Souffrez-vous d’hypertension ou d’hypotension artérielle ?1
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3
4
5
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Souffrez-vous d’arythmie (battement irrégulier du cœur) ?
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Avez-vous des palpitations (tachycardie) ?
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Avez-vous des sensations d’oppression thoracique ?
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Avez-vous des difficultés à respirer (dyspnée ou faim d’air) ?
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Avez-vous tendance à avoir des œdèmes aux niveaux des membres inferieures (pied, chevilles) ?
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Avez-vous tendance à avoir un visage congestionné chaud et humide ?
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Avez-vous tendance à avoir une zone rouge au-dessus des sourcils trop rouge ou trop pale ?
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Avez-vous tendance à avoir une zone au-dessus des lèvres en sueur ou pale après un repas abondant ou après un effort ?
REINS
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Avez-vous des calculs rénaux de façon chronique ?1
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3
4
5
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Avez-vous les yeux gonflés ou les yeux creux ?
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Avez-vous de la sueur sous les pieds ?
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Souffrez-vous de lombalgie (douleurs lombaire) ?
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Souffrez-vous d’ostéoporose ?
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Avez-vous des ronronnements dans les oreilles ?
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Avez-vous tendance à l’hyper uricémie (taux excessif d’acide urique, goutte) ?
TROUBLES HORMONAUX
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Avez-vous des menstruations irrégulières (troubles du cycle menstruel) ?1
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3
4
5
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Ménopause et troubles collatéraux (sueurs, troubles de l’humeur) ?
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Avez-vous tendance à la prostatite (inflammation de la prostate) ?
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Avez-vous des troubles de la thyroïde ?
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